Documents pour demande de diagnostic

Afin de réaliser un diagnostic moléculaire dans les meilleurs délais, certains documents sont importants et doivent accompagner le prélèvement génétique.

PRELEVEMENT :
- 15 ml de sang prélevé sur EDTA


ENVOI :
- du Lundi au Jeudi (pour réception au plus tard un vendredi) à l’adresse suivante :


Dr D. CAMPION

Laboratoire de génétique moléculaire 1er Etage

Faculté de Médecine et Pharmacie de Rouen

22 Boulevard GAMBETTA,

76183 ROUEN Cedex



Documents à joindre obligatoirement :
 
  • Consentement à l'étude génétique pour diagnostic médical signé selon le cas de figure :
- par le patient [à télécharger ici]
- par le tuteur (si patient sous-tutelle) [à télécharger ici]
- par la personne apparenté asymptomatique [à télécharger ici]
  • La fiche de renseignement clinique (téléchargeable format DOC ou PDF)
  • Arbre généalogique rempli par le médecin.
  • Résultats des examens paracliniques ayant conduit au diagnostic :
- biomarqueurs du LCR
- imagerie cérébrale : IRM, TEMP (ou TEP)
- compte-rendu de consultation/hospitalisation

Pour tout renseignement, vous pouvez contacter le laboratoire :

- par la fiche de contact du site internet
- par téléphone au 02.35.14.82.87
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